ICS 03.080.99 C 50 孝 DB4209 感 市 地 方 标 DB 4209/T 准 15 —2018 精神障碍患者住院期间 常见护理风险评估服务规范 Standard for Common Nursing Risk Assessment Service for Patients with Mental Disorders 2018 - 08 - 30 发布 孝感市质量技术监督局 2018 - 09 - 15 实施 发 布 目  次 前言....................................................................................................................................................................... I 引言................................................................................................................................................................... III 1 范围................................................................................................................................................................. 1 2 规范性引用文件............................................................................................................................................. 1 3 术语和定义..................................................................................................................................................... 1 4 评估指标......................................................................................................................................................... 2 5 评估实施......................................................................................................................................................... 3 6 评估结果......................................................................................................................................................... 3 7 质量评价与改进............................................................................................................................................. 4 附录 A （规范性附录） 精神障碍患者住院护理风险评估表................................................................... 5 附录 B （规范性附录） 精神障碍患者住院护理风险评估质量评价标准............................................... 9 I 前  言 本标准按照GB/T 1.1—2009》给出的规则起草。 本标准由孝感市民政局提出并归口。 本标准起草单位：孝感市优抚医院，孝感市康复医院。 本标准起草人：魏爱荣、张肆毛、宋娟、杨华梅、卫巍等。 II 引  言 精神障碍患者因受精神症状的影响，在住院期间可能出现自杀、自伤、伤人、攻击他人、伺机外走 等意外事件；因精神科用药时间长、品种多，有的患者合并躯体疾病，如高血压、糖尿病等，长期用药 可能出现药物不良反应而引起跌倒、噎食等与患者安全相关的非正常护理事件。这些意外事件的发生， 对患者、医院及社会带来了众多负面影响。标准的制定为孝感市各医疗机构住院精神障碍患者护理风险 管理提供依据。 III 精神障碍患者住院期间常见护理风险评估服务规范 1 范围 本标准规定了孝感市医疗机构精神科住院患者常见护理风险评估的评估指标、评估实施、评估结果、 质量评价与改进。 本标准适用于孝感市各级精神病专科医院及综合医院精神科开展常见护理风险评估服务。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T 431-2013 护理分级 卫医政发〔2010〕9号《基础护理服务工作规范》 2011版《三级精神病医院评审标准实施细则》 2015版《湖北省护理质量管理手册》 中国医院协会《患者安全目标（2017版）》 《中国精神疾病防治指南》 3 术语和定义 《中国精神疾病防治指南》中的术语和定义适用于本文件。 3.1 风险 rist 一种不确定性,人类无法把握与不能确定的事故所导致的结果；也可以理解为实际结果与预期结果 的偏离。 3.2 护理风险 nursing risk 护理人员在护理过程中，如操作、处置、配合抢救等各个环节，可能会导致医院和患者各种损失和 伤害的不确定性风险。 3.3 风险评估 risk assessment 在风险事件发生之前或之后(但还没有结束)，对该事件给人们的生活、生命、财产等各个方面造成 的影响和损失的可能性进行量化评估的工作。即，风险评估就是量化测评某一事件或事物带来的影响或 损失的可能程度。 3.4 跌倒 fall down 住院患者在医疗机构任何场所，未预见性地倒于地面或倒于比初始位置更低的地方，可伴或不伴有 1 外伤。 3.5 暴力攻击 violent attacks 精神病人对自身、他人、物品造成威胁和/或伤害的各种行为，可以表现为语言攻击、身体攻击、 攻击物品、自我攻击等形式。 3.6 自杀 commit suicide 任何由死者本人完成并知晓结果的行为（积极/消极）引起直接或间接死亡（未死亡者为自杀未遂）。 3.7 擅自离院 Leave the hospital 精神病人未经医护人员允许离开治疗场所，给自己或他人带来安全威胁的行为。 3.8 噎食 Choke feed 食物堵塞咽喉部或卡在食道的第一狭窄处，甚至误入气管，引起呼吸窒息。 4 评估指标 4.1 一级指标共 5 个，包括跌倒风险、暴力攻击风险、自杀风险、擅自离院风险、噎食风险。 4.2 二级指标共 45 个，依据《三级精神病医院评审标准实施细则》，按照表 1 进行风险评估。跌倒风 险 6 个二级指标，暴力攻击风险 6 个二级指标，自杀风险 15 个二级指标，擅自离院风险 9 个二级指标， 噎食风险 9 个二级指标， 表1 精神障碍患者住院护理风险评估指标 一级指标 跌倒风险 暴力攻击风险 二级指标 近3个月有无跌倒史、多于一个疾病诊断、使用行走辅助用具、静脉输液、步态、认知状态 混乱、易怒、喧闹、肢体威胁、语言威胁、攻击物品 绝望感、近期负性生活事件、被害妄想或有被害内容的幻听、情绪低落/兴趣丧失或愉快感缺 自杀风险 乏、人际或社会功能退缩、言语流露自杀意图、计划采取自杀行为、自杀家族史、近期亲人 死亡或重要的亲密关系丧失、精神病史、鳏夫或寡妇、自杀未遂史、社会经济地位低下、饮 酒史或酒滥用、罹患晚期疾病 擅自离院风险 有外走史、无自知力、非自愿住院、有明显的精神症状、有寻找外走机会的言语表现、治疗 依从性差、有明显的外走行为、强烈思念亲人、社会家庭支持系统缺乏 表 1 （续） 一级指标 二级指标 近三个月有噎食史、有抢食行为、有各种原因引起的吞咽障碍、有大口仓促进食行为、接受 噎食风险 无抽搐电痉挛治疗、接受药物治疗出现锥体外系反应、牙齿缺如影响进食、进食自理缺陷、 有癫痫疾病 5 评估实施 2 5.1 评估人员 评估员应具有医疗或护理专业技术执业资格。 5.2 评估方法 5.2.1 所有精神科新入院患者，责任护士 4 小时内完成首次评估。 5.2.2 评估宜进行三级评估或二级评估，三级评估由责任护士、责任组长和护士长进行评估，二级评 估由责任护士或责任组长、 护士长进行评估，在 24 小时内确定评估结果。 5.2.3 评估者通过询问被评估者或照顾者、观察被评估者、查阅病历资料，按照附录 A 进行逐项评估， 填写每个项目的评分，并确定各一级指标的等级。 5.2.4 根据首次评估结果确定再次评估频次，一级指标为低风险及以下者无需再评估，一级指标为中 风险等级者应每周复评一次，一级指标为高风险等级者应每 3 日复评一次。 5.2.5 住院期间风险评估为动态评估，病情变化应及时评估。 6 评估结果 6.1 跌倒风险 跌倒风险等级划分见表2。 表2 6.2 跌倒风险等级划分 等级 等级名称 1 低度风险 总分为 0-24 分 分级标准 2 中度风险 总分为 25-45 分 3 高度风险 总分为＞45 分 暴力攻击风险 暴力攻击风险等级划分见表3。 表3 6.3 暴力攻击风险等级划分 等级 等级名称 1 低度风险 总分为 0 分 分级标准 2 中度风险 总分为 1-2 分 3 高度风险 总分为 3-6 分 自杀风险 自杀风险等级划分见表4。 表4 6.4 自杀风险等级划分 等级 等级名称 0 无风险 分级标准 1